Überstunden – Zeitzuschläge und Freizeitausgleich (oder Abgeltung) schriftlich geltend machen
An die
      [Name der Einrichtung]
      [Ort],       [Datum]

Überstunden – Geltendmachung von Zeitzuschlägen und Freizeitausgleich bzw. Abgeltung

Sehr geehrte Damen und Herren,

in der Zeit vom       [Uhrzeit] bis zum       [Uhrzeit] habe ich insgesamt       [Anzahl nennen] zuschlagspflichtige Überstunden geleistet. Anzahl und Anlass dürften Ihnen bekannt sein, da alle Stunden angeordnet waren. Im Anhang finden Sie gleichwohl eine detaillierte Aufstellung.
Den entsprechenden Entgeltabrechnungen können Sie entnehmen, dass bisher weder Zuschlagszahlungen noch Stundenvergütungen geflossen sind. Die Dienstpläne belegen, dass auch kein Freizeitausgleich stattgefunden hat.

Erstens mache ich daher für den o.g. Zeitraum die Zahlung von Überstundenzuschlägen in Höhe von insgesamt       [Betrag] Euro geltend. Diese Zahl ergibt sich folgendermaßen:
       % meiner Stundenvergütung [alternativ: der Stundenvergütung Stufe 3 in meiner Entgeltgruppe] sind
      [Betrag] Euro. Diese Summe malgenommen mit der o.g. Zahl der Überstunden ergibt
      [Betrag] Euro.
Ich beziehe mich hierbei auf       [Betreffende Arbeitsvertragsordnung und Paragraphen angeben.]

Zweitens mache ich den bisher nicht gewährten Freizeitausgleich im Umfang von       [Anzahl] Stunden geltend. Ich bitte darum, mir am       [Datum], am       [Datum], [usw.] sowie am       [Datum] jeweils einen freien Tag zu gewähren. Sollte das nicht oder nicht in vollem Umfang möglich sein, erwarte ich, dass der Freizeitausgleich an anderen Tagen, jedenfalls spätestens bis zum       [Datum] gewährt wird.
Für meinen Anspruch auf Freizeitausgleich beziehe ich mich auf       [Betreffende Arbeitsvertragsordnung und Paragraphen angeben.]

Drittens mache ich für den Fall, dass der Freizeitausgleich bis zum genannten Termin nicht oder nicht vollständig zustande kommt, die Auszahlung der nicht ausgeglichenen Stunden geltend. Mir steht nach       [die jeweilige Arbeitsvertragsordnung und den passenden Paragraphen nennen] pro Überstunde ein Entgelt in Höhe der Stufe 4 meiner Entgeltgruppe zu [z.B., nicht in allen Ordnungen gleich].

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Grußformel und Unterschrift 

[Anlage(n) nicht vergessen!]
Bitte beachten: 
Bei Teilzeitbeschäftigten handelt es sich in der Regel um Mehrarbeit, nicht um Überstunden. Daher ist der Begriff Mehrarbeit zu verwenden. Es können folglich auch keine Zuschläge geltend gemacht werden, sondern nur der zustehende Freizeitausgleich oder die entsprechende finanzielle Abgeltung. Der Maßstab für die finanzielle Abgeltung kann dann aber nicht unterhalb der tatsächlichen eigenen Entgelt-Stufe liegen.